客户咨询与知情同意表

基本信息

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性别

女性

男性

非二元

不愿透露

种族

国籍

所在城市

医美背景与咨询目的

本次主要咨询项目或变美诉求

健康与生活方式

是否正在服用药物或保健品？

否

是

是否有已知过敏史（药物 / 护肤品 / 麻药等）？

否

是

是否怀孕、哺乳期或备孕中？

否

是

是否吸烟或电子烟？

否

偶尔

经常

是否曾有医美并发症？

否

是

个人偏好与期待

市场推广与同意授权

客户确认

我同意诊所安全存储我的个人信息用于预约及医疗记录。

我同意接收诊所的优惠、活动及资讯（可随时取消）。

是

否

本人同意治疗前后照片/视频用于市场推广、教育及社交媒体。

同意

不同意

如果您同意，请查看条款与条件。

我们非常感谢客户自愿分享在 FORM 的治疗体验。作为感谢，我们为选择在社交媒体上分享治疗效果的客户提供以下可选激励，具体条款如下。

激励选项 (如有兴趣请勾选 - 仅限医美)

下次疗程减 £30。适用于分享局部或半脸照片 / 视频。

下次疗程减 £60。适用于分享完整正脸的治疗前后对比照片 / 视频，并显示明显效果。

不感兴趣。

您是否希望了解 FORM 的内容创作者激励或合作机会？

是的，希望进一步了解。

否，目前不需要。

最终声明与签署

我确认已拥有充分时间考虑是否接受治疗。

所有疑问均已获得满意解答。

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日期